1 1 1 1 1 Rating 0.00 (0 Votes)

29 października br. opublikowany został raport końcowy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych nr 1346/13 dotyczący wypadku skoczka spadochronowego z dnia 25 sierpnia 2013 r. na lotnisku Michałków (EPOM).

 

Przebieg skoku:

Uczeń od samego oddzielenia się od samolotu nie przyjął prawidłowej sylwetki spadania. Zdaniem Komisji wynikało to z długich przerw w skokach oraz opisanego wyżej zbyt krótkiego szkolenia wznawiającemu w dniu wypadku.

Instruktor zdecydował o puszczeniu ucznia w czasie, gdy jego sylwetka nie była w pełni stabilna. Po chwili uczeń wykonał serię niekontrolowanych ewolucji i zaczął spadać plecami do ziemi i w obrotach. Autorzy raportu zdają sobie sprawę, że na początkowym etapie szkolenia metodą AFF ryzyko utraty stabilnego spadania przez ucznia zawsze istnieje. Jednak to ryzyko można znacznie ograniczyć właściwą metodyką szkolenia. Sposób chwycenia ucznia przez instruktora (lewą ręką między nogami ucznia, za uprząż przy uchwycie otwierania spadochronu zapasowego) oraz chwycenie przez ucznia prawą ręką za nadgarstek lewej dłoni instruktora, uniemożliwiło dalsze działanie instruktora w celu poprawienia sylwetki spadania ucznia. Należy zauważyć, że w zaistniałej już sytuacji instruktor postąpił prawidłowo, otwierając spadochron uczniowi na wysokości około 1600 m, a nie próbując dalej stabilizować spadanie.

Nieprawidłowe otwarcie czaszy głównej miało związek z nieprawidłową sylwetką ucznia-skoczka w czasie otwarcia. Podobna nieprawidłowość mogła nastąpić, gdyby instruktor otworzył uczniowi czaszę zapasową spadochronu. Jednak wówczas, uczeń nie miałby już możliwości podjęcia procedury awaryjnej. Niepodjęcie przez ucznia procedury awaryjnej, którą znał, spowodowało jego zderzenie z ziemią z dużą prędkością pionową. Zdaniem Komisji, wypadkowa siły wynikającej z opadania i siły odśrodkowej wynikającej z obracania się czaszy była na tyle odchylona do poziomu, że uczeń podczas przyziemienia z dużą prędkością doznał stosunkowo niewielkich, aczkolwiek zakwalifikowanych jako ciężkie, obrażeń ciała.

Ryzyko braku wykonania procedury ratowniczej przez ucznia, zdaniem Komisji można ograniczyć (choć nie całkowicie wyeliminować) poprzez wznawianie i utrwalanie umiejętności w czasie ćwiczeń na podwieszonej uprzęży.

 

Jako przyczyny tego zdarzenia podano:

1) Błędy metodyczne w procesie szkolenia:

  • niedostateczne umiejętności ucznia będące wynikiem długich przerw w trakcie prowadzonego kursu;
  • nieskuteczne szkolenie w celu odświeżenia i utrwalenia niezbędnych umiejętności ucznia-skoczka;
  • puszczenie ucznia-skoczka przez instruktora w czasie swobodnego spadania, pomimo niestabilnej sylwetki tego ucznia.

oraz 2) niewykonanie przez ucznia-skoczka procedury awaryjnej po nieprawidłowym otwarciu czaszy głównej spadochronu.

 

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Komisja zaleca zaktualizowanie programu szkolenia do uzyskania świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego (PJ) z uprawnieniem klasy wyszkolenia B, ogłaszanego w Dzienniku Urzędowym Urzędu Lotnictwa Cywilnego, poprzez wprowadzenie zapisów w przypadkach przerw w szkoleniu odbywanym przez uczniów-skoczków powyżej 14 dni:

  • cofnięcie do wykonywania poprzedniego zadania;
  • szkolenie wznawiające z sytuacji normalnych i awaryjnych, z użyciem wykonywania ćwiczeń w podwieszonej uprzęży takiej samej, jaka będzie używana do skoków oraz uwzględnieniem praktycznego wyjmowania uchwytów we właściwej kolejności, z kilkoma powtórzeniami, aż do pełnego i poprawnego opanowania wykonywanych czynności;
  • szkolenie wznawiające w zakresie oddzielania się od statku powietrznego.

Szczegóły dotyczące zdarzenia oraz pełną treść raportu przeczytać można na stronie internetowej PKBWL.

 

mir.gov.pl