1 lipca 2002 roku nad południowymi Niemcami doszło do jednej z największych tragedii w powojennej historii europejskiego lotnictwa cywilnego. Wysoko nad miastem Überlingen zderzyły się dwa samoloty: pasażerski Tupolew TU154M linii Bashkirian Airlines oraz transportowy Boeing 757-200, należący do firmy DHL. Karolina Nowicka w swym artykule przytacza obszerne wytłumaczenie i szczegółowy przebieg katastrofy.

TU154M odbywał czarterowy lot z Moskwy do Barcelony. Na pokładzie znajdowało się 9 członków załogi i 60 pasażerów, w tym 45 dzieci z rosyjskiego miasta Ufa wraz z opiekunami, wybierających się na wakacje do Barcelony oraz 3 osoby zabrane dodatkowo – matka z córką i synem. Boeing 757-200 leciał z włoskiego Bergamo do Brukseli. Na pokładzie było dwóch pilotów. O godzinie 21:35:32 samoloty zderzyły się. Śledztwo rozpoczęło się 2 lipca 2002 roku.  W jego wyniku ustalono następujące okoliczności wypadku:

Samoloty

Oba samoloty były certyfikowane i wyposażone w system zapobiegający kolizjom statków powietrznych TCAS II. W trakcie śledztwa nie stwierdzono usterek technicznych samolotów ani usterki TCAS. Komputer TCAS znajdujący się na pokładzie Boeinga 757-200 uległ zniszczeniu. Analiza działania systemu odbyła się na podstawie danych znajdujących się na komputerze TCAS pochodzącym z Tupolewa.

Dim lights

Załogi

W kokpicie TU154M znajdowało się pięć osób: kapitan, szef pilotów linii Bashkirian Airlines oceniający pracę kapitana i pełniący rolę pierwszego oficera, pierwszy oficer nie będący oficjalnie na służbie, nawigator oraz mechanik pokładowy. Na pokładzie B757-200 znajdowały się dwie osoby: kapitan i pierwszy oficer. Załogi obu samolotów posiadały ważne licencje i certyfikaty medyczne. Żadna z autopsji członków załóg nie wykazała problemów ze zdrowiem. Badania na obecność leków, narkotyków i alkoholu dały wyniki negatywne.

Szkolenie i instrukcje operacyjne

Obaj operatorzy lotniczy prowadzili program szkoleń w zakresie systemu TCAS. Obie załogi ukończyły takie szkolenia, jednak szkolenie praktyczne TCAS na symulatorze nie było możliwe w przypadku załogi TU154M – symulatory operatora lotniczego nie były odpowiednio wyposażone.

Instrukcje operacyjne obu przewoźników zawierały przepisy dotyczące postępowania z systemem TCAS, jednak żadna z nich nie określała dokładnego opisu zadań poszczególnych członków załogi w przypadku zdarzenia TCAS. Ponadto instrukcja operacyjna TU154M mówiła o najwyższym priorytecie służby kontroli lotów w sytuacji zagrożenia kolizją, zabraniała jednak wykonywania manewrów przeciwnych do zalecanych przez TCAS.

Kontrola lotów

Wypadek miał miejsce nad terytorium Niemiec. Za kontrolę ruchu lotniczego w tym rejonie odpowiada ACC Zurych, gdzie w nocy z 1 na 2 lipca 2002 roku były prowadzone prace konserwacyjne. W związku z tym radar pracował w trybie awaryjnym. Skutkiem tego było zwiększenie minimum separacji poziomej z 5 do 7 mil morskich. Ponadto niedostępny był system automatycznego ostrzegania o ryzyku kolizji (STCA) na ekranie stanowiska kontrolera, działało jedynie ostrzeżenie głosowe – kontroler nie był tego świadomy.

Na nocnej zmianie było dwóch kontrolerów, jeden z nich opuścił jednak stanowisko, aby odpocząć i powrócić dopiero wczesnym rankiem, gdy ruch w sektorze zacznie się zwiększać. Drugi kontroler obserwował dwa stanowiska kontroli odległe od siebie o 1 metr. Przedstawiały one sytuację w powietrzu w dwóch różnych skalach i pracowały na różnych częstotliwościach radiowych.

Kontroler zajmował się trzema samolotami – na swoim stanowisku widział zbliżające się do siebie na wysokości 36000 stóp TU154M i B757-200, natomiast na stanowisku kolegi - Airbusa A320 podchodzącego do lądowania na lotnisku Friedrichshafen. Przez pięć minut poprzedzających katastrofę kontroler skupił swoją uwagę na opóźnionym A320, co wymagało od niego częstej zmiany stanowiska – było to możliwe przez przesunięcie fotela na kółkach.

W ramach prac konserwacyjnych prowadzonych w centrum kontroli lotów linia telefoniczna została wyłączona na 11 minut. W tym czasie jej zadanie miała przejąć linia zapasowa. Kontroler próbował skontaktować się z lotniskiem Friedrichshafen, aby przekazać tamtejszej kontroli lotów nadzór nad lotem Airbusa, lecz nie mógł uzyskać połączenia w związku z usterką techniczną zapasowej linii telefonicznej.

O godzinie 21:33:24 kontroler obszaru w Karlsruhe został zaalarmowany o niebezpiecznej sytuacji przez swój system automatycznego ostrzegania o ryzyku kolizji (STCA). Jego próby ostrzeżenia kontrolera w Zurychu nie mogły się udać – telefon nie działał. Bezpośredni kontakt z załogami Tupolewa i Boeinga był natomiast zabroniony.

Kontroler w Zurychu nie dostrzegł niebezpieczeństwa odpowiednio wcześnie – 43 sekundy przed kolizją nakazał załodze TU154M rozpoczęcie zniżania do FL350. Stało się to zbyt późno, aby zapewnić skuteczność tego działania. Gdy tylko kontroler otrzymał od Tupolewa potwierdzenie rozpoczęcia zniżania, zmienił stację roboczą i zajął się Airbusem. Nie monitorował dalszego rozwoju sytuacji między Tupolewem a Boeingiem.

TCAS

Załoga Tupolewa rozpoczęła zniżanie natychmiast po otrzymaniu komendy z kontroli lotów. 7 sekund później została naruszona separacja pozioma 7 mil morskich i w obu samolotach system TCAS wygenerował propozycję rozwiązania sytuacji niebezpiecznej (RA - ang. Resolution Advisory): Boeing miał obniżyć lot do FL350, natomiast Tupolew wznieść się na FL370.

Załoga Boeinga natychmiast rozpoczęła zniżanie. Załoga Tupolewa otrzymała RA już w trakcie zniżania i zignorowała je nie uwzględniając faktu, że drugi samolot również musiał otrzymać RA, nakazujący wykonanie manewru przeciwnego. Jedynie pierwszy oficer dwukrotnie zakwestionował słuszność decyzji o kontynuowaniu zniżania, lecz jego głos pozostał bez odpowiedzi ze strony kapitana. 23 sekundy po otrzymaniu TCAS RA załoga Boeinga zgłosiła ten fakt kontroli lotów w Zurychu – wcześniej kanał radiowy był zajęty. Kontroler nie usłyszał tej wiadomości, ponieważ w tym czasie rozmawiał z załogą Airbusa, używając drugiego stanowiska. O 21:35:00 system STCA w Zurychu wygenerował dźwiękowe ostrzeżenie, którego kontroler również nie usłyszał.

Wypadek

Ze względu na ciemność (bezksiężycowa noc) i dużą prędkość względną samolotów (702-718 węzłów) nie było możliwości wykonania manewru uniknięcia kolizji. Zderzenie miało miejsce o godzinie 21:35:32 na wysokości 34890 stóp. Tory lotu samolotów przecięły się pod kątem 90º. Maszyna DHL znajdowała się nieco poniżej Tupolewa, w związku z czym Boeing uderzył statecznikiem pionowym w lewy bok TU154M na wysokości skrzydła. Nastąpiła dekompresja eksplozywna – samolot rozpadł się w powietrzu. Spadające fragmenty płonęły.

B757-200 na skutek uderzenia stracił 80% statecznika pionowego. Kontynuował lot obracając się wokół osi podłużnej. Na skutek dużej siły odśrodkowej stracił oba silniki – samolotu nie dało się pilotować. Boeing rozbił się w lesie spadając niemal pionowo w dół. Przeżycie katastrofy było niemożliwe zarówno dla pilotów Boeinga, jak i dla wszystkich osób znajdujących się na pokładzie Tupolewa.

W szczegółowym raporcie, opublikowanym w maju 2004 roku, podano następujące przyczyny:

Przyczyny bezpośrednie:

Przyczyny systemowe:

Na podstawie analizy katastrofy nad Überlingen opracowano następujące zalecenia międzynarodowe:

Opracowano również zalecenie dla Rosji, mówiące o tym, że rosyjskie załogi powinny być szkolone w zakresie systemu TCAS również na symulatorach. Dla USA powstało zalecenie skierowane do producenta TCAS. Nakazuje ono przeredagowanie instrukcji operacyjnej w taki sposób, aby oddawała ona filozofię systemu i międzynarodowe zasady stosowania TCAS.

Podwójna tragedia

W katastrofie nad Überlingen zginęło 71 osób, w tym 47 dzieci. Media nagłośniły sprawę podając niekompletne informacje i obarczając winą głównie kontrolera Skyguide – Petera Nielsena. Skutkiem tego była zemsta rosyjskiego architekta - Witalija Kałojewa, który w katastrofie stracił żonę i dwoje dzieci. W lutym 2004 roku odnalazł Nielsena i zamordował go. W październiku 2005 roku został skazany na 8 lat więzienia. Po dwóch latach został zwolniony za dobre sprawowanie.

Karolina Nowicka

Opracowano na podstawie: